发布时间： 2022-11-20 14:22:02 *仅供医学专业人士阅读参考
表层巩膜炎经过局部激素点眼大多可自愈，为何这位患者却反复治疗无效？是诊断有误吗？
王叔叔的看病经历
59岁的王叔叔来眼科医院就诊，主诉为“突发左眼疼痛，眼内侧红斑”。既往体健，否认眼睛外伤、手术史。王叔叔是装修工，他在过去几个月一直在装修、拆除墙壁；几周前，还经常在院子里使用吹叶机。
他在这些活动中，虽然没有戴护目镜，但是没有感觉出眼睛有异物进入。眼科检查显示，左眼鼻侧结膜从6点到11点充血伴水肿，并有一个小结节。初步诊断为“左眼浅层巩膜炎”，医生开始局部使用泼尼松滴眼液治疗。
7天后，王叔叔回到眼科复查，症状没有明显缓解，并新出现了视物模糊的症状。医生停用了局部泼尼松滴眼液治疗，改为口服布洛芬。2天后，王叔叔因对布洛芬反应不佳返回门诊，治疗又改为口服泼尼松，持续1周，但是依旧没有任何改善。王叔叔的眼部检查依旧显示左眼结膜充血、水肿伴有结节（图1）[1]。
除此外，无明显角膜炎或前葡萄膜炎表现。血清学检查排除了感染和炎症病因：快速血浆反应素、γ干扰素释放试验、抗核抗体和类风湿因子均为阴性。医生陷入了迷惑，难道之前的诊断有误？
图1，左眼结节伴周围充血、水肿。
眼眶CT显示左眼前内侧巩膜局灶性增厚，炎症延伸至相邻的玻璃体，体积为6×9mm（图2）。经过反复讨论，修正诊断为感染性巩膜炎。
对魔胴防弹咖啡巩膜结节进行穿刺活检并培养，又进行静脉滴注万古霉素、头孢吡肟和伏立康唑经验性治疗。穿刺活检在常规培养中仅生长出类白喉菌。经5天治疗后，局部炎症体征略有改善，王叔叔办理出院，继续口服利奈唑胺、环丙沙星和伏立康唑经验性治疗。
图2，眼眶CT扫描显示病灶累及玻璃体，白色箭头示。
2天后，王叔叔又回到眼科门诊，接受了巩膜结节刮除，并在病灶内注射莫西沙星。术中观察，结节为脓肿，含有少量脓液，送去制作切片和细菌培养。切片显示革兰氏染色、真菌涂片和液体抗酸涂片均为阴性。细胞病理学显示只有急性和慢性炎症改变、未见生物体。在等待最终培养过程中，王叔叔继续口服利奈唑胺、环丙沙星和伏立康唑。
随后，活检中的3种抗酸培养物中有2种培养出了法氏诺卡氏菌。对该标本进行药敏测试，根据敏感性将治疗改变为口服阿莫西林-克拉维酸和莫西沙星。通过持续的抗菌治疗，王叔叔的眼部炎症终于慢慢改善。
在长达12个月的治疗后，除了感染部位的巩膜变薄，所有症状均已缓解，眼部检查结果恢复正常。
什么是感染性巩膜炎？
巩膜炎性疾病可分为发生在浅表的表层巩膜炎和更深层的巩膜炎。表层巩膜炎经过局部激素点眼大多可自愈；而巩膜炎是更具破坏性的深层炎症。巩膜炎通常分为为弥漫性、结节性、坏死性三大类，其病因复杂，虽然最常由自身免疫性疾病引起，但也可由感染造成。
感染性巩膜炎多由于外伤或结膜创面感染扩散至附近组织，约占所有巩膜炎的5%-10%。在临床上，自身免疫性巩膜炎可能与感染性巩膜炎难以区分，这给临床带来了挑战。
感染性巩膜炎的临床表现与诊断
与自身免疫性巩膜炎相似，感染性巩膜炎患者通常表现为眼红、疼痛和流泪。感染后出现症状的时间从几天到几年不等，患者首先表现为巩膜溃疡，溃疡的基底部存在钙化斑，周围呈黄白色炎性浸润。浸润病灶可沿着角膜缘进一步发展为巩膜组织坏死、穿孔，也可发展为单发或多发的圆形脓肿，表现为结膜下黄色结节（图3）[3]。结节性巩膜炎患者疼痛通常较轻，而一旦出现坏死，患者疼痛症状明显。
图3，感染性巩膜炎，A：多发性巩膜脓肿。B：单个巩膜脓肿。C：坏死性溃疡（白内障术后）。D：两处穿凿样溃疡。
细菌、真菌、寄生虫和病毒都可导致感染性巩膜炎，其中细菌感染最常见、表现更剧烈，而由真菌、诺卡氏菌和分枝杆菌引起的感染在发病和表现上更为缓慢。
一旦怀疑感染性巩膜炎，应进行全面检查，包括巩膜刮取、血常规、细菌培养。刮擦巩膜不仅有利于诊断，也有利于清除坏死组织，改善抗菌药物的渗透。感染性巩膜炎患者可能存在红细胞沉降率和c反应蛋白的升高。
此外，超声生物显微镜（UBM）可显示感染性巩膜炎的睫状体前旋和睫状沟的消失以及弥漫性脉络膜增厚；光学相干断层扫描可显示玻璃体混浊和异常的视网膜下沉积物；眼部B超可及时发现视网膜脱离（图4）[4]。通常建议对巩膜标本进行培养，以正确识别致病微生物，一旦在培养中分离出微生物，就可以开始精准的抗菌治疗。魔胴咖啡减肥效果怎么样
图4，感染性巩膜炎并发症的影像学研究。A：UBM显示前房浅，睫状体增厚和前旋（箭头）。B：放大后可见巩膜和脉络膜组织增厚。C、D：眼部B超显示双眼视网膜和脉络膜脱离。E：OCT显示玻璃体浑浊、视网膜下积液、沉淀物。
治疗
由于“巩膜炎与自身免疫性疾病相关”的认知已深入人心，因此对于巩膜炎患者，医生习惯上立即使用激素治疗。但是巩膜炎中有5%~10%为感染性巩膜炎，如果不加区别地使用激素，只会加重此类患者病情。
因此在治疗之前，一定要排除感染因素，尤其对于既往有过眼部外伤史或手术的患者，更需谨慎。
感染性巩膜炎的治疗目前尚未达成共识。通常在早期使用覆盖铜绿假单胞菌和革兰氏阳性菌的广谱抗生素局部和全身治疗。对于有机物创伤病例，应经验性抗真菌治疗。早期清创和重复清创被大力提倡。及时手术清创（2.5天内），眼球保存率为100%，并发症少。术中可能发现炎症实际面积远大于裂隙灯检测到的病灶，有时会发现明显的巩膜溃疡隧道，需要非常仔细的探查和进一步清创，以避免残余感染灶。
参考文献：
[1]Guerrero-Wooley RL, Peacock JE Jr. Infectious Scleritis: What the ID Clinician?Should Know. Open Forum Infect Dis. 2018 Jun 11;5(6):ofy140.
[2]王文吉. 巩膜炎[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2021,02:79-85.
[3]Ramenaden ER, Raiji VR. Clinical characteristics and visual outcomes in infectious scleritis: a review. Clin Ophthalmol. 2013;魔胴咖啡7:2113-22.
[4]Nguyen P, Yiu SC. Imaging studies in a case of infectious scleritis after pterygium excision. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Jul-Sep;19(3):337-9.?
