发布时间： 2022-08-09 13:20:07 病例
临床1例双下肢明显凹陷性水肿患者。
病史：患者10余年前开始出现双下肢凹陷性水肿，位于踝部，晨轻暮重，夏季明显。当时未重视，未就诊。近2年来患者水肿较前加重，位于胫前，偶有气促、乏力。
既往有高血压病史10年，服用“氨氯地平”5 mg 每日一次，“缬沙坦”1片每日一次，血压控制在130~150/80~90 mmHg左右。有糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍0.5 g每天三次，格列魔胴防弹咖啡官网吡嗪控释片5 mg每天一次。目前血糖控制情况：空腹6.3~8.0 mmol/L，餐后2小时8.3~11.2 mmol/L。
起病来，神志清，胃纳佳，有白天嗜睡、乏力，夜间睡眠质量差，有憋醒，二便无殊，2年来体重增加5 Kg。
体格检查
患者腹型肥胖，心律不齐，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍减低，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），双下肢凹陷性水肿（+），余查体未见异常。
分析水肿可能存在的原因，并建议患者转诊至上级医院完善相关的检查。特别建议患者完善多导睡眠监测检查。
辅助检查
患者上级医院的检查结果：
动态心电图：1.窦性心律（心率45次/分-96次/分，平均56次/分），占总心搏的99.4%，其中窦性心动过缓占总时间的79.7%，窦性心动过速占总时间的0%；最长R-R间期1.7秒；2.房性早搏共381次，占总心博的0.5%，其中单发房早317次：成对房早10次：短串性房速9次，最长连线11个心搏。偶见双源性室性早搏共54次，占总心搏的
心超提示：1.全心增大，左室肥厚；2.主动脉瓣退行性变伴轻度反流，主动脉瓣轻度狹窄，升主动脉增宽；3. 轻度三尖瓣、二尖瓣反流；4.肺动脉增宽；5. 心律不齐EF：65.2%，PA：28.8 mm。
胸腔积液彩超：右侧3.16 cm胸腔积液。
肺功能：重度混合性通气功能障碍。
多导睡眠监测：中度睡眠呼吸暂停伴重度低氧血症。
三大常规、肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能、肿瘤指标、双下肢深静脉彩超、腹部超声、肺CTPA、冠脉CTA未见异常。
一
水肿待查的全科临床思维
1.鉴别诊断
（1）心源性水肿。心源性水肿多由于心脏功能衰竭所致，患者双下肢凹陷性水肿多年，有乏力气促表现，心超提示全心增大，左心室肥厚，肺动脉增宽，有右侧胸腔积液，需考虑由于睡眠呼吸暂停伴重度低氧血症、慢阻肺等疾病长期低氧血症引起的肺动脉高压导致的右心功能不全。
（2）肾源性水肿。各类肾小球肾炎，肾病综合征均可魔胴防弹咖啡官方网站 出现浮肿。疾病早期多于晨起时发现眼睑或颜面部水肿，以后可发展为全身性水肿，还可伴有高血压、小便泡沫增多。尿常规检查可发现血尿、蛋白尿与管型尿。肾病综合征还可有低蛋白血症及血胆固醇升高。该患者无肾脏病史，肾功能及尿常规均未见异常，暂不考虑该诊断，可完善24 h尿蛋白定量、尿微量蛋白分析等检查协助诊断。
（3）肝源性水肿。多由于肝功能不全的低蛋白血症及继发性醛固酮增多所致。临床上除浮肿外还可有慢性肝病的各种表现如黄疸、肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，血肝功能异常，血白蛋白降低，球蛋白升高，胆红素尿，腹部B超可发现肝脏实质回声增强等改变。患者无肝病病史及临床表现，肝功能未见异常，暂不考虑肝源性水肿。
（4）静脉疾病所致浮肿。可导致患肢踝部及足部出现浮肿，尤以站立时更明显，体检可发现小腿处静脉呈高度扩张，弯曲隆起，晚期局部皮肤可有萎缩、色素沉着及慢性溃疡。患者查体未见曲张静脉，双下肢血管超声未见异常，故暂不考虑该诊断。
（5）内分泌性水肿。如甲状腺机能减退、垂体前叶功能减退均可出现黏液性水肿。临床上多出现颜面及下肢水肿，无明显凹陷。除浮肿外还伴有全身乏力、怕冷、皮肤干燥、毛发脱落、反应迟钝、便秘、中度贫血等改变。实验室检查可有甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素等水平明显降低。该患者无上诉乏力、怕冷、毛发脱落等临床表现，暂不考虑该诊断。可进一步完善肾上腺皮质激素、性腺激素水平检查。
（6）风湿性疾病所致水肿。如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等疾患均可出现不同部位，不同程度浮肿。但临床上除外浮肿往往还伴有全身各系统损害如皮疹、关节疼痛，雷诺氏现象，间质性肺部病变，肾脏病变，血三系下降等改变。该患者无上诉系统病变，暂不考虑该诊断 ，必要时可进一步完善ANA、dsDNA、抗ssa、ssb、Jo-1等免疫指标协助诊断。
（7）药物性水肿。有长期应用钙离子拮抗剂、肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、硫脲等药物病史。浮肿多发生在用药后，停药后不久可消失。该患者服用氨氯地平多年，需要考虑CCB药物长期服用，引起下肢水肿。
（8）功能性浮肿。以肥胖患者多见，浮肿多于夏季高温环境下出现，患者体型肥胖，水肿多年，夏季水肿加重，需考虑该因素。
2.诊断
（1）水肿待查。右心功能不全首先考虑。
（2）慢性阻塞性肺疾病。魔胴防弹咖啡生产厂家
（3）睡眠呼吸暂停综合征。
（4）2型糖尿病。
（5）高血压2级，高危。
（6）心律失常。
二
全科管理方案
患者的治疗采用了全科管理方案，首先作为全科医生要有同理心。要站在患者的立场上，理解患者的处境、心情，列出患者的健康问题，与患者共同商量治疗方案。
根据患者的健康问题，从饮食、运动、监测及心理四个方面提出针对性的健康教育。
（1）建议患者均衡膳食，定时定量进餐，戒烟限酒。运动方面建议患者进行低、中等强度的有氧运动，如步行、打太极拳，建议患者缓慢减重，每周减重400 g为宜。同时督促患者监测血压、血糖等指标，书写健康日记。心理方面，帮助患者放松心情，保持乐观心态。
（2）针对患者的药物治疗，采用呋塞米+螺内酯每日一片改善水肿，高血压药物改用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，每日一片。患者慢阻肺采用呼吸科医生建议，予噻托溴铵吸入剂18 ug吸入，每日二次。患者睡眠呼吸暂停综合征伴重度低氧血症建议患者无创正压通气呼吸机每晚使用。
（3）为患者制定了相关疾病的转诊方案，并且和患者及其妻子都签约了家庭医生，督促患者配合治疗。
（4）通过随访患者病情及各项指标，回顾治疗是否得当、有效。
随访发现，患者的水肿明显消退，乏力、气急、睡眠不佳等症状有了明显的改善。患者通过运动放松心情，整个人的精神状态也有了明显的提升。
反思与体会
下肢水肿是社区中常见的病例，通过全科诊疗，我们发现患者水肿背后所隐藏的更为重要的健康问题，早期的筛查与识别，是全科医生作为社区居民健康守门人的职责。每一例病例诊疗与管理的过程，都是全科医生自我能力提升的过程。
参考文献：
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[6] 成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版.2018）.中华全科医师杂志.2019.18（1）：30-35
杭州市萧山区宁围街道社区卫生服务中心 全科医学科 主治医师
指导老师：陈丽英
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 全科医学科 主任医师
编排：Yin | 审校：大海
