发布时间： 2022-11-08 10:21:11 *仅供医学专业人士阅读参考
疾病不同，可选用的药物也不同
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发热是儿童最常见的症状，约占儿科急诊就诊人数的20%[1]。临床医生对此开出的处方有时千差万别，即使在权威医院的儿科急诊科，医生们的处方也是有显著差别。
2019年的一项欧洲研究[2]发现，欧洲儿科急诊部门的抗生素处方差异很大，医生有时常开出二线抗生素。由于发热的病因和结果的不确定性，常使得患儿家长出现不安和焦虑，此为发热恐惧症（Fever phobia），这些都会影响到医生的用药选择。
在临床实践中，发热时退热药如何正确使用？这些退热药哪些疾病禁用或慎用？等等许多问题值得我们重视和注意。
比如2022年10月10日医学界儿科频道的文章《
患儿服用退热药后烧是退了，但转氨酶飙到了1000+
》中的患儿，肝功能不好，给予对乙酰氨基酚退热就是用药不合理了。
而文章下也有评论谈到：“布洛芬和对乙酰氨基酚是否可以交替使用”这一话题。
图1 文章评论区
以“退热药可以交替使用吗”在网页搜索，会发现即使在部分三甲医院也认为布洛芬和对乙酰氨基酚在适当的时候可以交替使用（如下图2）。
图2 某三甲医院儿科医生2021年在网络的观点
然而，2020年版《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中合理用药专家共识》提出“不推荐布洛芬和对乙酰氨基酚联合或交替用于退热治疗”[3]。
那么布洛芬和对乙酰氨基酚该如何使用，又到底可否交替使用呢？
此类儿童退热的话题争论不休，儿童退热药物的使用也一直都需要临床医生去谨慎对待，所以关于诸多儿童发热应用退热药的相关观点值得我们梳理一下。
发热的处理目的
（1）退热治疗的主要目的是减轻患儿因发热所引起的不适，即让患儿舒服些。注意的是：退热不是单纯地使体温恢复正常。
（2）特殊情况下，如病重、有重要脏器功能障碍者（心力衰竭、呼吸衰竭等），因发热可导致代谢率增高，加重脏器负担或损害，导致病情恶化；某些疾病持续高热可引发细胞变性坏死，甚至与发热相关的细胞因子风暴等，从而危及生命。在这种情况下，为保护脏器功能，应积极降温。
（3）查找并治疗引起发热的病因。
（4）发热儿童服用退热药后需要评估其疗效，严重疾病时退热效果相对较差。
儿童退热的药物
儿童退热的药物一般情况下就两个：布洛芬和对乙酰氨基酚。
两药均是抑制环氧酶而减少前列腺素的合成，通过下丘脑体温调节中心而起到退热作用。
用药的适宜条件：年龄≥2月、腋温≥38.2℃或伴明显不适时，可采用退热药对症处理（临床上医生常会告诉患儿家长体温高于38.5℃可服用退热药）。
其他解热镇痛药如阿司匹林、保泰松、尼美舒利、氨基比林、赖氨匹林、吲哚美辛等均不推荐用于儿童退热。
阿司匹林可用于某些特殊疾病的治疗如川崎病。
为什么其他解热镇痛药不能用于儿童的发热呢？
（1）儿童病毒感染所致发热，服用阿司匹林可导致瑞氏综合征，其特征就是线粒体损伤导致脑病和内脏脂肪变性。赖氨匹林含有阿司匹林成分，同样可引起瑞氏综合征。
（2）尼美舒利可导致严重的肝损伤甚至死亡，其口服制剂禁用于12岁以下儿童，12岁以上儿童也只作为二线退热药。
（3）安乃近因其容易引起严重过敏反应、较严重的粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等严重不良反应，禁用于18岁以下儿童。
（4）保泰松、吲哚美辛等均因其消化道、血液等方面副作用而不推荐用于儿童发热。
两种退热药的用法及禁忌证
表1?两种药物比较
（作者自制）
不同疾病退热药的选择
我们应该记住下表这些退热药的选择[4]。
表2 不同疾病的用药选择
（作者自制）
综上，临床工作中，值得我们注意的是：
①有无重复用药，尤其是应避免与含相同成分的复方感冒药联用。
②注意用药禁忌，肝功能不好者不用对乙酰氨基酚，肾功能不好者不用布洛芬。
③糖皮质激素各国指南均不推荐用于退热。
④发热小婴儿推荐常规的尿常规检查。
⑤患儿对退热药的积极反应也即体温的下降，并不意味着没有潜在的严重疾病的可能。
现在我们回到最初的问题，布洛芬和对乙酰魔胴防弹咖啡生产厂家氨基酚是否可以交替使用呢？
虽然有部分研究认为交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果较好，但有增加严重副作用的风险，各国指南均不推荐。
而文首三甲医院的观点中也提到，只有在评估患者个体情况后，在适当的情况下才能进行交替使用，并且不建议过量及频繁地使用。所以在无非必要的情况下，与指南观点一致，临床上并不推荐布洛芬和对乙酰氨基酚交替使用。
扩展阅读：关于婴儿退热药的使用注意事项
发热的新生儿（≤28 d）病史和体格检查线索较少，无法指导治疗。然而，部分患儿可能存在着严重的细菌感染。通常情况下，在生命最初7天内发生的感染是继发于垂直传播的，而发生在最初7天之后的感染通常是社区获得性或医院获得性的。
对于小婴儿抗生素的应用，下面美国儿科学会（AAP）的这份指南起到很重要的参考价值。
AAP于2021年8月在《儿科学》上发表了关于发热婴儿评估和管理的临床实践指南[1]。
该指南涵盖了8-60天、发烧至少为100.4°F（38°C）、外观良好的足月婴儿的评估和治疗。
（1）8-21日龄的婴儿
强烈建议这个年龄段的婴儿进行尿液分析、血液培养和脑脊液分析。也强烈建议进行肠外抗菌治疗和积极监测。尿液、血液或脑脊液细菌病原体检测阳性的婴儿应接受合理抗菌治疗。
当培养结果为阴性24-36小时，婴儿临床表现良好或正在改善时，可以停用肠外抗生素。
（2）22-28日龄的婴儿
强烈建议对这个年龄段的婴儿进行尿检、血液培养和炎症标志物评估。如果多个炎症标志物水平异常，建议进行脑脊液分析和细菌培养。当未进行脑脊液分析或结果无法解释时，婴儿应住院。
当培养结果为阴性24-36小时，婴儿临床表现良好或正在改善，且无其他需要治疗的感染时，可以停魔胴咖啡止使用抗菌药物。
如果脑脊液分析和尿液分析结果为阴性，且无异常炎症标志物水平，则可在家中进行管理。在家中接受治疗的婴儿应接受肠外抗菌治疗。24小时内重新评估患儿表现，在患者临床状况发生变化时及时就诊。
（3）29-60日龄的婴儿
建议对这个年龄段的婴儿进行尿液分析、血液培养和炎症标志物评估。如果所有炎症标志物水平正常，则无需进行脑脊液分析和培养。
然而，如果任何炎症标志物水平异常，可以进行脑脊液检测。如果脑脊液分析提示细菌性脑膜炎，强烈建议肠外抗菌治疗。
对于脑脊液分析结果正常、尿分析结果阴性、炎症标志物检测结果正常的患者，不需要进行抗菌治疗。
参考文献：
[1]Alpern ER，Henretig FM.Fever.Fleisher GR，Ludwg S，Henretig FM，eds.Textbook of Pediatric Emergency Medicine.5th ed.Philadelphia，PA:Lippincott Williams&Wilkins；2006.295-306.
[2]Erell Y，Youngster I，Abu-Kishk I，Kozer E.Shivering in Febrile Children:Frequency and Usefulness in Predicting Serious Bacterial?Infections-A Prospective Case-Control Study.J Pediatr.2017 Nov.190:258-260.e1.
[3]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会.等.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识.中华实用儿科南仁堂魔胴防弹咖啡临床杂志，2020，35（3）：161-169.
[4]刘小会，季兴，胡利华，等.解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议.中华实用儿科临床杂志，2022，37（9）:653-659.
[5]Pantell RH，Roberts KB，Adams WG，et al.Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old.Pediatrics.2021Aug;148:e2021052228.
本文首发：医学界儿科频道
